일산병원


NO	직 위	인 원	성 명
1	실 장	1	이천균
2	차 장	2	장태익, 김의혁
3	팀 장	1	윤수진
4	파트장	2	박희선, 마미영
5	팀 원	7	백은정, 노이나, 김현진, 장성연, 안정희, 안가현, 이다현
총 인원		13

1. 대외 활동


NO	성명	역할	일자	장소	주관기관
1	박희선	정신의료기관 평가위원	2018.06.14.	대구소재의료기관	의료기관평가인증원

2. 질 향상 활동

(1) 질 향상 활동 및 사후관리

｢Back to The Basic(기본에 충실한 병원)｣을 중점과제로 QI공모하여 총 36편의 활동 진행

QI점검 및 피드백 강화를 위한 ｢QI중간보고회｣ 운영(4회, 75명)

직원역량 강화를 위한 QI교육 진행(수시)

모델병원 역할 수행을 위한 협력병원 공개 QI교육 개최(1회, 29명)

QI경진대회를 통한 우수사례 공유 및 환류(12.17.)

- 임플란트 환자관리체계 구축을 통한 고객만족도 향상｣ 활동 등 구연 6편, 포스터 10편 발표 및 포상

2017년도 CQI우수사례 ｢외래환자 처방안내문 개선을 통한 고객만족도 향상｣등 10편 사후관리 실시(2회)

대외기관 QI우수사례 공모전 참여를 통한 수상

(2) 질 향상(QI) 활동 목록

2018년 QI 활동 : 총 36편


영역	NO	주제	활동팀
간호업무개선	1	물품 및 의료장비의 효율적 관리를 통한 근무환경 개선	모든 곳이 좋았다
간호업무개선	2	진정 기록 개선을 통한 환자안전 활동	진기명기
고객만족도향상	3	(지정주제)외래환자 체감 대기시간 관리	특별한 기다림
	4	응급실 내원 환자 만족도 3% 상승	만족은 어디에
	5	입원 전 안내 강화를 통한 고객만족도 향상	알고오니 Good
	6	치료실 영양관리 활성화를 통한 환자만족도 향상	치료식이 알고 싶다
	7	핵의학 이용환자의 외부고객만족도 향상	핵의학 무섭지 않아요
	8	미숙아케어 교육방법 개선을 통한 보호자의 치료참여 및 자신감 향상	자신감 업 미숙아 부모
	9	방사선종양학과 진료예약시스템 개선을 통한 환자 만족도 향상	그래서 언제 오라구
	10	채혈실 방문고객의 대기시간 감소를 통한 고객만족도 향상	드라큐라의 윙크
임상질지표	11	낙상 저위험군에서의 낙상발생 감소활동	숨겨진 내 위험을 찾아
	12	(지정주제)혈액배양 질 향상 활동	Back to The Culture
	13	표본제작과정 개선을 통한 슬라이드 질 증진 및 결과 보고율(TAT) 향상	기본에 美치다
직원안전	14	고객과의 갈등상황 대응훈련을 통한 감정노동 스트레스 감소활동	We Can Do It
진료과정개선	15	응급의료센터 퇴실기록 충실도 향상	퇴실기록 충실도 향상
	16	의뢰환자 진료당일 Coronary CT Angiography 패스트 트랙 구축	오늘 일은 오늘 하자
	17	전문진료를 위한 의원중점질환자의 되의뢰율 향상	슬기로운 회송생활
	18	전산시스템 내 약물 투여시간 코드 재정비	처방의 달인2
	19	고위험 임산부 진료절차 개선을 통한 대기시간 단축	대기시간 Zero, 그뤠잇
진료지원 업무개선	20	원내 자체제작 비처방성 의료소모품 사용량 관리활동	소모품 절약 아이하니
	21	전공의(레지던트) 교육수련 프로그램 질적 강화 및 활용도 제고	Q(QI) for R(Resident)
	22	효율적 내시경 관리 지침 표준화	Perfect Scope
질향상질관리	23	내외과계 집중치료실의 카테터 관련 요로감염 및 혈류감염 발생률 감소	I.C.U.(Intensive Clean Up)
	24	임플란트 환자 관리 체계 구축을 통한 내외부 고객만족도 향상	신호등
	25	집중치료실 격리지침 준수율 증진 활동	CSI(Can Stop Infection)
	26	Serum Index를 활용한 부적합 검체 감소 질 향상 활동	용혈은 이제 그만
환자교육	27	환자교육 수가급여 전환에 따른 교육 활성화	교육은 내 손안에 있소
환자안전	28	재활치료센터 이용 간호간병통합병동 환자의 낙상위험감소 활동	혼자 두지마세요
	29	(지정주제)감염예방을 위한 병동 삽입기구 관리 활동	우리가 지켜줄게
	30	마취약물 투약과오 방지를 위한 개선활동	오류내려 안전올려
	31	(지정주제)수액주입속도 오류 발생 감소	방울방울 보고 또 보고
	32	수술대여기구 관리 프로세스 개선	클린기구, 클린수술
	33	정맥주사부위 Phlebitis 감소 활동	혈관 사냥꾼
	34	적절한 신체보호대 사용으로 안전사고 예방활동	3S보호대(Safe, Smart, Size)
	35	환자안전문화 향상을 위한 Safety Guardian 활동	Thanks! 가디언
	36	수술 계수 강화를 통한 수술환자 안전보장 활동 증진	계수의 신

2017년 QI 사후관리 활동 : 총 10편


영역	NO	주제	활동팀
고객만족도향상	1	외래환자 처방안내문 개선을 통한 고객만족도 향상	그것이 알고싶다
	2	사내 인트라넷 활성화를 통한 의사소통 향상	만사불통
	3	스트레스 관리 프로그램을 통한 건강한 직장적응	슈퍼거북이
직원안전	4	전공의가 건강한 병원만들기	Healthy 전공의
직원안전	5	조리장 내 안전관리 개선활동	안전점검행복예약
진료과정개선	6	원활한 진료를 위한 장기 단순재진환자의 회송률 향상 활동	환자공유도깨비
진료지원업무 개선	7	입원환자영상검사 대기시간 감소를 통한 고객만족도 향상	아자아자가자
진료지원업무 개선	8	원내 멸균기 관리의 표준화	완전무균팀
환자안전	9	맞춤형 욕창 감소활동	No Skin Injury
환자안전	10	의료기기 사용 안전강화 활동	의료기기길라잡이

(3) 의료기관차원의 지표관리를 위한 지표선정 및 개선활동

관리지표현황 : 총 60개(분기별 모니터링 및 경영진 결과보고, 직원공유 100%실시)

임상질지표 사례발표회 개최(02.07.)

- 2017년 임상질지표 우수사례 발표 및 포상(3팀), 지표관리자 교육

(4) 표준진료지침 관리

표준진료지침관리 위원회 운영 : 표준진료지침 개발 및 적용 독려

공공의료 CP 연계 심포지엄 참석(05.17.) … 참석자: CP담당자 등 2명

표준진료지침 워크숍 개최(12.19.) : 우수사례 발표 및 외부강사 초청 교육(강사: 곽미영, 김선주)

신규 표준진료지침 개발 : ｢용종절제술(위, 대장, 소화기내과)｣ 등 12개

(5) 타 병원 벤치마킹 내방 (4회, 10명) … 체계적인 의료의 질 향상 관련 업무 공유

원주의료원(01.12, 5명) : 의료기관인증

한길안과병원(03.06, 1명) : 의료기관인증, 표준진료지침

국립암센터(04.04, 2명) : 질 향상, 임상질지표, 표준진료지침, 고위험시술, 진정치료

순천향서울병원(05.30, 2명) : 표준진료지침

3. 의료기관인증 관리

(1) 3주기 의료기관인증 대비 활동

TFT 구성 및 운영 : 진료부원장 등 74명(7개 분과). 총 13차 회의 실시

전 직원 교육 실시 : 총 26회(752명)

수검일시 : 12.04.~12.07.(4일간)

유효기간 : 2019.02.07.~2023.03.06.

성과 : 3회 연속 인증 획득으로 건강보험 모델병원으로서의 역할 충실히 수행

(3) 안전한 병원 환경 조성을 위한 ｢환자안전점검｣ 실시(03월~08월) : 총 12회

환자안전점검팀 : 의료기관인증 자원조사위원, 적정진료실 차장 등 10명

점검결과 : 72개 부서, 108개 항목 개선조치

자체평가(2회), 최종리허설, D-Rounding 및 임원진 라운딩(11.19.~12.03.) 실시

진료 프로세스 개선 : 의약품관리 등 6개 영역

(4) 대외활동

의료기관평가인증원 자원조사위원활동


NO	구분	의사직	간호직	일반직
1	급성기 병원 평가	홍기표, 이준홍, 유종하	김미란, 송복희	안효준
2	정신보건시설 평가	-	오인옥, 박희선	김교상

4. 환자안전 관리

(1) 환자안전관리위원회 및 자율보고심의위원회 운영 : 환자안전 관련 업무 심의·의결

환자안전보고학습시스템 보고를 위한 자율보고 사례 검토 및 외부보고 실시

(2) 환자안전문화 확산 및 인식 강화 활동

환자안전 관련 우수부서 및 직원 포상(진료과 포함 부서 4개, 직원 144명)

환자안전의 날 개최(05.29.) : 환자안전문화 향상 사례 발표 및 안전 퍼포먼스 시연회 등

- 환자안전문화 향상 활동 사례 포상(3개 부서)


NO	구분	정의	부서
1	Good Catch	반짝이는 Idea 또는 소신있는 발언을 통해 환자안전사고를 예방한 사례	중앙수술실
2	Better Solution	환자안전사고 예방을 위해 멋진 개선활동을 실시한 부서	신생아집중치료실
3	Best Culture	체계적인 환자안전 활동을 통해 환자안전문화 향상에 기여한 다학제팀	투약오류 감소 활동팀

신규 전문의 대상 ｢일산병원인 자리잡기｣실시(06.19, 전문의 40명 참석)

일반직 대상 ｢의료분쟁세미나｣개최(06.14, 307명) … 강사: 이원석

환자안전 교육 실시(수시, 신규 및 재직 직원 대상)

대외기관 환자안전 우수사례 공모전 참여를 통한 수상

- 대한환자안전학회장상 수상(11.21.)

(3) 환자안전사고 예방 및 개선활동

환자안전지표 관리를 위한 Safety Guardian 및 낙상/욕창요원 선정 및 운영(24회)

간호사 임상경력 1년 미만의 투약오류 감소 활동(FMEA* 방법론)

- ※ FMEA : Failure Mode and Effect Analysis(사건유형 및 영향분석, 환자안전 개선활동 도구)

정맥주사부위 정맥염 감소 활동 등 10개(QI* 방법론)

- ※ QI : Quality Improvement(질 향상 개선활동 도구)

국가차원의 환자안전주의경보 발령에 따른 원내 시스템 점검 및 보고

원내 환자안전주의경보 발령 및 교육

- Arterial line 3-way 조작 오류로 인한 혈액누출｣ 등 3건

5. 적정성평가 관리

(1) 평가수검

건강보험심사평가원의 평가일정에 따른 수검 대응

- 자료 요청 → 대상자 확인 → 조사표 입력 → 예측치 보고 → 웹 송부 → 신뢰도 자료 제출 → 결과확인 및 분석

조사표 입력(6항목), 신뢰도 자료 제출(5항목)

(2) 관리전략 수립 및 실시

중점 관리를 위한 회의체 운영 및 모니터링

체계적인 지표관리

지표교육 실시 : 마취, 치과근관치료, 약제급여, 급성기 뇌졸중 평가 등(12회, 100명)

(3) 평가결과(2018년도 발표)

공개 항목 11개 전 부문 1등급 획득


NO	항목	결과	비고
1	급성기 뇌졸중	1등급	7회 연속
2	대장암	1등급	6회 연속
3	유방암	1등급	5회 연속
4	폐 암	1등급	4회 연속
5	위 암	1등급	3회 연속
6	만성폐쇄성폐질환	1등급	3회 연속
7	주사제 처방률	1등급
8	항생제 처방률	1등급	4회 연속
9	처방약 품목수	1등급	6회 연속
10	유소아 급성중이염 항생제	1등급	4회 연속
11	중환자실	1등급

6. 환자경험관리

(1) 서비스디자인 프로젝트 실시

중점과제 : 「방문객 시선을 고려한 병원 안내 시스템 개선」

프로젝트 : 주차장 및 장례식장 안내 강화, 병원 안내시스템 개선을 통한 접근도 향상, 노인환자를 위한 낙상예방 안내 시스템 개발

2017년 프로젝트 사후관리 : 「문자안내 서비스 개선」 … SMS문자 → MMS 및 카카오톡 문자로 변경

(2) 환자중심 문화조성 활동

전 직원 대상 ｢환자경험관리｣ 특강(07.27.) : ｢사람에게 공감하는 것에서 출발하기｣ (358명 참석)

환자경험의 날 개최(07.24, 395명 참석)

1. VOC 관리

(1) 고객중심의 경영체계 확립

서비스만족위원회 개최(3회)

고객의견함 재제작 : 12곳 교체, 13곳 추가 설치

CS캠페인 : 엘리베이터 탑승정체 개선을 위한 「건강계단 이용하기 캠페인」

(2) 병원 이용 만족도 점수


NO	구분	2017년	2018년	전년도 대비증감
1	외래	82.3	82.5	0.2점↑
2	입원	88.7	88.9	0.2점↑
평균		85.5	85.7	0.2점↑

2. CS향상 활동

(1) MOT 모니터링 관리

접점부서 직원대상 현장코칭(04.25.~06.28.) … 실적 : 총 51회, 383명

MOT 모니터링(07.15.~08.24.)


NO	구분	2017년	2018년	전년도 대비증감
1	관찰	83.1	84.6	1.5점↑
2	전화	87.4	87.6	0.2점↑
평균		85.3	86.1	0.8점↑

(2) 친절직원 및 부서 선정(분기별)

친절 직원(7명)


구분	1분기	2분기	3분기	4분기
대상	71병동 김소예	71병동 김혜숙B	71병동 김한솔	132병동 임수정
대상	81병동 김진건	간호행정팀 이마리아	81병동 최미숙	-

친절 부서(8팀)


구분	1분기	2분기	3분기	4분기
부서	71병동, 132병동	61병동, 92병동	62병동, 82병동	51병동, 112병동

(3) CS Star 선정(1회/연)


구분	직종	부서	성명
대상	의사직	신경외과	이윤호
대상	간호직	외과계병동간호팀	이은주, 박해진

(4) 직원 칭찬릴레이(간호행정팀 간호사 김영미 외 23명) 및 칭찬편지 98건 게시

(5) WOW-레터 발간(월 1회, 12부)

1. 학회 및 세미나 참가


NO	학회명	참가자	기간	개최지
1	세브란스병원 QI 종합학술대회	박희선, 안정희	01.12.	서울
2	한국QI간호사회(QI활동단계와 도구사용의 실제)	김현선, 유은경	02.28.	서울
3	한국QI간호사회(2018환자안전전담자 보수교육)	박희선	03.09.	서울
4	전국 의료기관윤리위원회 협의체 마련 모임	박희선	03.15.	서울
5	한국QI간호사회(환자안전방법론 FMEA)	김경란, 사경순	03.23.	서울
6	한국QI간호사회(QI리더쉽과 팀빌딩)	마미영, 박희선	03.27.	서울
7	의료질평가 설명회	박희선	04.03.	서울
8	한국의료질향상학회 봄 회원연수교육	윤수진 외 4명	04.05.~04.06.	서울
9	Korea Healthcare Congress	윤수진 외 2명	04.12.~04.13.	서울
10	한국QI간호사회 봄 학술대회	윤수진 외 4명	04.20.	서울
11	근거중심 공공의료 CP연계 심포지엄	박희선, 안가현	05.17.	서울
12	대한병원협회(의료분쟁 사례와 해결방안 연수교육)	진현경	05.17.	서울
13	정신의료기관 평가위원 보수교육	박희선 외 2명	05.19.	서울
14	대한환자안전학회 춘계학술대회	김현진	05.28.	서울
15	한국의료질향상학회 봄 학술대회	윤수진 외 4명	06.08.	서울
16	요양급여 적정성평가 관련 요양기관 설명회	안가현 외 2명	06.15.	서율
17	암 적정성평가 설명회	박희선 외 3명	06.18.	서울
18	2018 Hipex	김의혁 외 13명	06.20.~06.22.	경기
19	치과 근관치료 1차 적정성평가 설명회	노이나 외 3명	06.18	서울
20	한국QI간호사회(지표관리실무 중급)	유소라, 이상희	07.13.	서울
21	한국QI간호사회(표준진료지침과 지표관리의 실제)	김현진	07.18.	서울
22	마취 적정성평가 설명회	노이나 외 2명	07.27.	서울
23	3주기 의료기관인증 설명회	박희선 외 4명	07.31.	서울
24	정신건강전문요원 보수교육(개별과정)	박희선	08.17.	인천
25	환자경험 평가결과 설명회	노이나	08.20.	서울
26	제1차 3주기 급성기병원 인증준비 기본교육	윤수진 외 13명	08.28.	서울
27	정신건강전문요원 보수교육(공통과정)	박희선	08.30.	서울
28	한국의료질향상학회 가을 회원연수교육	박희선 외 3명	09.13.~09.14.	서울
29	조사위원(정신) 보수교육	박희선, 오인옥	09.18.	서울
30	ISQua’s International Conference	박창오 외 7명	09.23.~09.26.	말레이시아
29	대한환자안전학회 추계학술대회	노이나, 김현진	11.21.	서울
30	대한병원협회 연수교육(환자경험관리 및 서비스디자인)	이지수, 곽신천	11.26.	서울
31	한국의료질향상학회 가을 학술대회	오성진 외 9명	11.29.	창원
32	의료급여 정신과 평가 설명회	박희선, 장은정	12.11.	서울

2. 학회 및 세미나 개최


NO	주제	일자	대상	장소
1	의료의 질 향상, 환자안전, 의료윤리, 환자 권리와 의무(15회)	01.30.~12.14.	신입직원	일산병원
2	지표관리방법(외부강사 초청)	02.07.	지표담당자	일산병원
3	PDCA워크숍	03.23.	QI활동팀	일산병원
4	협력병원대상 의료의 질 향상 공개교육	04.27.	협력병원	일산병원
5	의료의 질 향상과 환자안전 입문교육	05.16.	일반직 입사 3~5년차	일산병원
6	환자경험관리 특강(사람에게 공감하는 것에서 출발하기)	05.24.	전직원	일산병원
7	의료분쟁의 예방 및 대처법	06.14.	전직원	일산병원
8	QI중간보고회(4회)	06.21.~06.22. 06.26.~06.27.	QI활동팀원	일산병원
9	PDCA 단계별 교육(2회)	08.23, 08.28.	QI활동팀원	일산병원

1. 논문 발표

기타 논문


NO	논문 목록
1	Shin SY, Kim TH, Kim HJ, Park A, Chung BY, Lee CK. Critcal Pathway of Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular carcinoma. Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital. 2018 Jun;17(1):44-9.
2	Seo JW, Lee I, Chung BY, Im S, Kim HJ, Chung JE. Analysis on the Results of Applying Clinical Pathway (CP) for Diagnosis and Treatment for Endometrial Disease Using Operative Hysteroscopy. Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital. 2018 Dec;17(2):91-4.
3	Yoon SJ, Lee CK, Jin IS, Kang JG. Incidence of Falls and Risk Factors of Falls in Inpatients. Quality Improvement in Health Care. 2018 Dec;24(2):2-14.

2. 학회 및 세미나 발표

국내 개최학회


NO	학회명	제목	발표자	발표년월	개최지
1	대한환자안전학회	간호사 투약오류 감소활동	윤수진	2018.11.	서울

3. 강의


NO	주제	강사	일자	대상	장소
1	QI활동단계와 QI도구사용의 실제	윤수진	02.28.	한국QI간호사회 회원	서울대학교
2	병원CS강사 양성과정	마미영	03.06.~03.07.	병원CS담당자	양지병원
3	QI활동단계와 QI도구사용의 실제	윤수진	06.15.	한국QI간호사회 회원	서울대학교
4	환자경험의 이해	윤수진	06.21.	간호사보수교육	서울시간호사회회관
5	표준진료지침 운영사례	윤수진	07.18.	한국QI간호사회 회원	서울대학교

4. CS 교육 (총 475회 개최, 3,387명 참석)(단위 : 회, 명)


NO	구분	교육과정	내용	회차	인원
1	의사직	진료상담역량강화과정	- 목적: 진료순응도 향상 및 진료환경개선 - 대상: 6개 진료과 전문의 및 외래직원 · 신경과, 신경외과, 흉부외과, 안과, 산부인과, 치과 · 전문의 34명, 전공의 18명, 간호 등 55명 참석	40	107
1	의사직	진료상담역량강화 Follow Up 과정	- 목적: 진료상담역량강화과정 사후관리 - 대상: 2016~2017년 진료상담역량강화과정 실시 10개 진료과 · 전문의 28명, 간호직 및 보건직 96명 참석	12	124
2	일반직	신입직원 교육(조직문화팀 지원)	- 대상: 신입직원 - 내용: 신뢰감을 주는 병원서비스	13	443
		전직원서비스향상교육 (필수교육, 학점부여, 교육공가)	- 실습형 교육(4시간/회) · 대상: 전 직원(정규직, 비정규직, 보직자 포함) · 내용: 환자 동행서비스(블루재킷)	344	1,215
		전직원서비스향상교육 (필수교육, 학점부여, 교육공가)	- 강의형 교육(4시간/회) · 대상: 장애인 및 임신 중인 직원 · 내용: 환자경험 및 고객응대 역량강화	4	10
		부서요청교육	- 대상: 약제팀, 비서실, 외래간호팀, 병동간호팀 - 내용: 고객응대, 대화기법, 직장예절	15	354
3	CS리더	부서 CS리더 교육	- 부서 CS리더 양성과정(대상: 부서 CS리더 지원자) · 내용: 환자경험관리, CS리더 역량향상 - 상·하반기 간담회(대상: 부서 CS 리더) · 내용: CS 리더 활동계획 수립 및 사례 공유 - 외부교육 참가 지원(대상: 부서 CS 리더) · 내용: 갈등관리를 위한 커뮤니케이션	4	121
4	협력사	협력사 및 입점업체 교육	- 상반기 교육 · 대상: 9개 협력사, 11개 입점업체, 사회복무요원 · 내용: 고객응대방법, VOC 사례공유 - 하반기 교육 · 대상: 8개 협력사, 11개 입점업체, 사회복무요원 · 내용: 고객응대 방법(MOT 모니터링체크리스트 활용)	40	991
4	협력사	보안직원 교육	- 내용: 신뢰감을 증가시키는 행동 및 대화법 - 대상: 보안직원(총무팀)	3	22
합계				475	3,387

5. 저서


NO	저서	저자(공저)	출판년월	출판사
1	병원CS전문가의 환자경험관리 노하우_ 병원경영을 위한 환자경험혁신 전략	대한의료혁신연구회 마미영(공저)	2018.12.	Made in

적정진료지원팀 (Performance Improvement Team)