보험심사팀 (Health Insurance Review Team)
| NO | 직 위 | 인 원 | 성 명 |
|---|---|---|---|
| 1 | 팀 장 | 1 | 김선희 |
| 2 | 파트장 | 2 | 최종남, 윤난희 |
| 3 | 팀 원 | 13 | 이명운, 조경화, 임인숙, 유정은, 오주연, 정연옥, 고혜정, 정다희, 김재영, 이다슬, 서민선, 이하나, 박혜윤 |
| 총 인원 | 16 | ||
1. 주요 업무
(1) 진료비 심사·청구 및 삭감관리
청구건수
| 합계 | 입원 | 외래 |
|---|---|---|
| 1,060,874건 | 44,425건 | 1,016,449건 |
진료비 삭감률 0.25% … 전국종합병원 평균 0.85%
이의신청률 48.7%, 이의신청 인정률 26.49%
(2) 보험제도 변경 안내 및 반영
| NO | 보험제도 | 비고 |
|---|---|---|
| 1 | 건강보험수가 1.7% 인상 | 01.01.부 |
| 2 | 선택진료비제도 폐지 | 01.01.부 |
| 3 | 경도인지장애 뇌 MRI 보험급여화 | 01.01.부 |
| 4 | 수술팩·린렌팩 수가 별도 보상 | 02.01.부 |
| 5 | 연명의료 수가시범사업 | 02.04.부 |
| 6 | 척추수술료 수가인상 | 03.01.부 |
| 7 | 상복부 초음파 보험급여화 | 04.01.부 |
| 8 | 수면다원검사 보험급여화 | 07.01.부 |
| 9 | 2, 3인실 상급병실 보험급여화 | 07.01.부 |
| 10 | 만 65세 이상 치과 임플란트 본인부담률 인하 | 07.01.부 |
| 11 | 신생아중환자실 입원료 수가인상 및 간호관리료 차등제 기준변경 | 07.01.부 |
| 12 | 수면무호흡증후군 진단을 위한 수면다원검사 보험급여화 | 07.01.부 |
| 13 | 일부 입원료·검사·수술료 수가 인상 | 07.01.부 |
| 14 | 개인정신치료, 집단정신치료 본인부담률 인하 | 07.01.부 |
| 15 | 의료급여 정신질환 정액수가 인상 및 원외처방 기준 변경 | 08.01.부 |
| 16 | 의료급여 외래 혈액투석 정액수가 이외 별도산정 기준 확대 | 08.01.부 |
| 17 | 의료급여 식대수가 인상 | 08.01.부 |
| 18 | 호스피스 1일당 정액수가 인상 | 08.04.부 |
| 19 | 의료질평가지원금 등급별 수가금액 변동 | 09.01.부 |
| 20 | 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI 수가인상 및 보험급여화 | 10.01.부 |
| 21 | 분만수가 인상 | 10.01.부 |
| 22 | 안전정맥내유지침·안전주사침·안전주사기·안전나비침 보험급여화 | 10.01.부 |
| 23 | 외래 경증질환 대상자 확대(52개 → 100개) | 11.01.부 |
(3) 수가 시범사업 참여
신포괄수가제 시범사업 참여 지속(2009.04∼)
간호간병통합서비스 수가 시범사업(2015.03∼)
가정형 호스피스 수가 시범사업(2016.03∼)
협력기관간 진료의뢰·회송 시범사업(2016.04∼)
자문형 호스피스 수가 시범사업(2017.08∼)
연명의료결정 수가 시범사업(2018.02∼)
(4) 수익증대
건강보험수가 1.7% 인상
신포괄수가 시범사업 관리 : 정책가산 지표관리 및 효율화 노력으로 인한 수입증대
비급여수가 적정관리 : 적정수준의 비급여수가 유지 및 관리
(5) 업무효율화 및 개선
외래 전산심사 개발 및 심사 업무 개선
- 심사처리건수 감소(전체 심사건수의 66% 감소)
- 심사소요기간 단축(14일 → 7일)
- 시간외 근무시간 감소(전년 비교 23.1% 감소)
- 근무만족도 향상
삭감률 감소 활동
- 처방시 보험인정기준 처방정보 제공
- 처방오류로 인한 삭감방지 위한 룰엔진 적용
- 삭감내역에 대한 세부인정기준 안내 및 진료과 교육 강화
(6) 비급여수가 신설항목
| NO | 수가명칭 | 진료과 |
|---|---|---|
| 1 | 심리적 재활중재치료 | 재활의학과 |
| 2 | 크레아티닌 간이검사[신의료비급여] | 응급의학과 |
| 3 | 안구표면간섭계[노799] | 안과 |
| 4 | 디지털 유방단층 촬영술[도2] | 영상의학과 |
| 5 | 체열검사 | 신경외과 |
| 6 | 신경계이상검사(심박변이도검사 너689라 FY894) | 신경과 |
2. 대외활동
(1) 주요 대외활동
국민건강보험공단, 건강보험심사평가원의 보험제도 및 보험정책 관련 업무협의 회의에 참석하여 의견을 개진하고, 각종 병원운영 실적자료를 산출·제공하고 교육을 함으로써 공공병원 및 보험자병원의 역할 수행은 물론 국가보건의료정책결정에 기여
국민건강보험공단
| NO | 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| 1 | 합리적 수가 재설계를 위한 전문가 초청 세미나 참석 | 07~08월 |
| 2 | 건강보험정책연구원 주관 세미나 참석 | 08~09월 |
| 3 | 국민건강보험공단-일산병원 간 인력교류 관련 실무 업무협의 | 10월 |
| 4 | 국민건강보험공단-일산병원 간 경영협의체 실무협의체 회의 | 11월 |
건강보험심사평가원
| NO | 내용 | 비고 |
|---|---|---|
| 1 | 신포괄수가 추진협의체 및 실무협의회 회의 참석 | 분기별 |
| 2 | 신포괄 EMR기반 심사시스템 개선관련 간담회 참석 | 01월 |
| 3 | 허가초과 항암요법 사용제도 관련 간담회 참석 | 02월 |
| 4 | 요양기관업무포털 및 영상정보관리시스템 사용 설명회 | 03월 |
| 5 | 신포괄수가 자료제출 관련 의견조사 및 개선방안 논의 | 03월 |
| 6 | 심포괄수가제 시범기관 선정위원회 회의참석 | 04월 |
| 7 | 신포괄수가 시범사업 관련 모형개선 설명 간담회 참석 | 05월 |
| 8 | 신포괄수가 시범기관 간담회 참석 | 05월 |
| 9 | 신포괄수가제 수가자료 제출관련 회의참석 | 08월 |
| 10 | 심사참고자료 제출 시스템 구축 관련 설명회 참석 | 11월 |
| 11 | 신포괄수가 시범사업 관련 워크숍 참석 : 2019년 신포괄수가 관련 및 심사운영 방향 등 | 12월 |
기타
- 진료비청구 및 보험심사업무 관련 심사평가원 의정부지원 간담회(1회)
- 고양시 보험심사 관리자 간담회(2회) : 국립암센터, 일산백병원, 동국대일산병원, 명지병원
- 간호간병통합서비스 선도병원 견학기관 대상 실무 상담(01월~12월) : 수가산정 및 청구방법 등
1. 학회 및 세미나 참가
| NO | 학회명 | 참가자 | 기간 | 개최지 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 건강보험연수회(보험심사간호사회) | 김재영, 임인숙 | 03.29. | 서울 |
| 2 | Korea Healthcare Congress | 김선희, 최종남 | 04.12.~04.13. | 서울 |
| 3 | 건강보험 연수교육 | 최종남 외 2명 | 06.25. | 서울 |
| 4 | 보험심사간호사회 관리자 워크숍 | 김선희, 최종남 | 06.28. | 서울 |
| 5 | 「중재시술의 이해 및 직무능력 향상」 간호사보수교육 | 조경화 외 4명 | 07.26. | 서울 |
| 6 | 「중재시술의 이해 및 직무능력 향상」 간호사보수교육 | 조경화 외 4명 | 08.23. | 서울 |
| 7 | 우수직원 해외선진병원 연수 (1차) | 오주연 | 09.01.~09.07. | 미국 |
| 8 | 심혈관계 및 췌담 동계 중재시술의 이해 및 진료비 심사업무 능력 향상 | 김선희 외 4명 | 11.22. | 서울 |
| 9 | 심혈관계 및 췌담 동계 중재시술의 이해 및 진료비 심사업무 능력 향상 | 김선희 외 4명 | 12.13. | 서울 |
| 10 | 건강보험연수회(보험심사간호사회) | 최종남 외 2명 | 12.20. | 서울 |
1. 논문 실적
임상연구활동 참여
기타 논문
| NO | 논문 목록 |
|---|---|
| 1 | Kwon KH, Lee HS, Yoo JH, Chi SN, Park HH, Yun NH, et al. Quality improvement activities to facilitate the filing of complexity payment claims for patients with malnutrition. Journal of Clinical Nutrition. 2018 Jun;10(1):20-4. |
2. 강의
| NO | 주제 | 강사 | 일자 | 대상 | 장소 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 신포괄수가제 시행 전·후 주요 변경사항, 신포괄수가제 확대 관련 주요 의견 등 자문 | 김선희 | 02.01. | 한국존슨앤존슨메디칼 | 일산병원 |
| 2 | 급여·현지조사 심화과정 ｢요양급여기준 및 진료비 명세서 확인방법｣ |
김선희 | 03.14. | 국민건강보험공단 | 공단 인재개발원 |
| 3 | 급여·현지조사 심화과정 ｢요양급여기준 및 진료비 명세서 확인방법｣ |
김선희 | 03.21. | 국민건강보험공단 | 공단 인재개발원 |
| 4 | 신포괄수가 시범사업 신규 진입기관 대상 현장교육 ｢신포괄 진료비 심사 및 청구 관련 관리방안 등｣ |
김선희 | 04.27. | 건강보험심사평가원 | 일산병원 |
| 5 | 신포괄수가 시범사업 신규 진입기관 대상 현장교육 ｢신포괄 진료비 심사 및 청구 관련 관리방안 등｣ |
김선희 | 04.30. | 건강보험 심사평가원 | 일산병원 |
| 6 | 신포괄수가 시범사업 신규 진입기관 대상 현장교육 ｢신포괄 진료비 심사 및 청구 관련 관리방안 등｣ |
김선희 | 05.25. | 건강보험심사평가원 | 일산병원 |
| 7 | 신포괄수가 시범사업 신규 진입기관 대상 현장교육 ｢신포괄 진료비 심사 및 청구 관련 관리방안 등｣ |
김선희 | 05.28. | 건강보험심사평가원 | 일산병원 |
| 8 | 신포괄수가 시범사업 운영 및 시행에 관한 사항 | 김선희 | 06.21. | 동국대학교 일산병원 | 동국대학교 일산병원 |
| 9 | 상반기 보험약가교육 ｢신포괄수가제 시범사업｣ | 김선희 | 06.25. | 한국바이오제약협회 | 이화여자대학교 |
| 10 | 신포괄수가 시범사업 추진전략과 진행 경험 소개 | 김선희 | 06.27. | 강동성심병원 | 강동성심병원 |
| 11 | 신포괄수가제 시범사업 관련 벤치마킹 | 김선희 | 07.26. | 가톨릭관동대 국제성모병원, 대구파티마병원 | 일산병원 |
| 12 | 신포괄수가제 시범사업 관련 벤치마킹 ｢수가코드 관리 및 계산, 재원·청구심사, 자료제출 등｣ |
김선희 | 10.02. | 삼육서울병원 | 일산병원 |
| 13 | 간호사를 위한 간호수가의 이해 ｢진료비 산정 원칙, 기본 진료료, 처치 및 수술료｣ |
김선희 | 11.22. | 병원간호사회 | 서울대병원 |
| 14 | KMDIA 보험위원회 정책포럼 ｢환자중심 케어를 향한 혁신기술의 접근성 제고, 신포괄수가제 실행과 개선방향｣ |
김선희 | 11.30. | 한국의료기기 산업협회 | 역삼 GS타워 |
| 15 | 본부직원 역량 강화를 위한 급여직무 단기과정 ｢요양급여비용의 청구방법 및 명세서 작성요령｣ |
김선희 | 12.03. | 국민건강보험공단 | 공단 본부 |
| 16 | 간호사를 위한 간호수가의 이해 ｢진료비 산정 원칙, 기본 진료료, 처치 및 수술료｣ |
김선희 | 12.11. | 병원간호사회 | 서울대병원 |
| 17 | 본부직원 역량 강화를 위한 급여직무 단기과정 ｢진료내역 세부 작성요령 및 명세서 작성 실습｣ |
김선희 | 12.17. | 국민건강보험공단 | 공단 본부 |
