직원명단

NO	직   위	성   명
1	실   장	이천균
2	차   장	장정현, 한창훈
3	팀   장	윤수진
4	파트장	박희선, 마미영
5	팀   원	질 향상 및 환자안전 파트 : 노이나, 김현진, 안정희, 안가현 고객지원 파트 : 여재필, 백은정, 최보람, 이다현

주요 활동내역

1. 질 향상 활동

(1). 질 향상 활동 및 사후관리

‘직원이 건강한 병원만들기’를 중점과제로 QI공모하여 총 40편의 활동 진행

QI점검 및 피드백 강화를 위한 ‘QI중간보고회’ 운영(4회, 81명)

직원역량 강화를 위한 QI교육 진행(수시)

• 신규 직원 대상 : 질 향상 활동의 개념(7회, 314명)
• 재직 직원 대상(일반직 입사 3~5년차) : 질 향상 입문교육(2회, 115명)
• QI활동팀 대상 : 오리엔테이션(39회, 331명), 간담회(2회, 39명), PDCA단계별 교육(4회, 78명)

모델병원 역할 수행을 위한 협력병원 공개 QI교육 개최(2회, 55명)

QI경진대회를 통한 우수사례 공유 및 환류(11.14.)

• ‘외래환자 처방안내문 개선을 통한 고객만족도 향상’ 활동 등 구연 7편, 포스터 10편 발표 및 포상

2016년도 CQI우수사례 ‘체계적인 의료가스 관리를 통한 안전한 환경 조성’ 등 12편 사후관리 실시(2회)

대외기관 QI우수사례 발표 및 수상

• 국제의료질향상학회 ‘패혈증 환자에서 제한항균제 처방시스템 개선’ 등 4편 선정
• 한국의료질향상학회 ‘지참약관리 프로세스 개선’ 등 14편 선정, 연제 우수상 1편 수상
• 대한조직세포검사학회 ‘병리검사과정 점검을 통한 안전한 검사시스템 구축’ 우수상 수상
• 대한병원협회 ‘PCA 사후관리를 통한 환자안전 강화 활동’ 협회지 우수사례 게재
• 한국정맥경장영양학회 ‘안전하고 효과적인 경관영양 공급을 위한 방안 모색’ 등 2편 우수상 수상
• 대한신생아학회 ‘신속하고 안전한 신생아집중치료실 전원시스템 구축’ 우수상 수상

(2). 질 향상(QI) 활동 목록

구   분	영   역	활동팀	과제명
QI활동 (40)	간호업무개선 (4)	쉽게 정확하게	간호정보시스템 보완을 통한 업무효율성 증진
		찬란하고 눈부神 피부	수술실 피부상태 확인 개선 방안 활동
		이 편한 치과	치과 간호업무 개선을 통한 업무효율성 증대
		같이가자 신규야	신생아집중치료실 신규간호사의 임상실무 역량강화
	고객만족도향상 (12)	Super cath room	심장질환 시술환자의 맞춤형 Care Map 개발을 통한 내외부 고객만족도 향상
		내과라서 행복해요	내과 입원환자 업무 효율성 증대 및 고객만족도 향상을 위한 개선방안
		린넨 히트다 히트	린넨 사용자 만족도 향상활동
		만사불통	사내 인트라넷 활성화를 통한 의사소통 향상
		슈퍼거북이	스트레스 관리 프로그램을 통한 건강한 직장적응
		그것이 알고싶다	외래환자 처방 안내문 개선을 통한 고객만족도 향상
		말하는대로	간호간병통합서비스 병동의 환자경험향상을 위한 의사소통 활성화
		병원 그곳이 알고싶다	소아병동 입원환아의 입원생활 적응 증진활동
		환자에겐 꽃보다 가족	정신건강의학과 입원환자 지지가족치료 활성화
		모유가 최고야	모유수유 실천율 향상 활동
		내사랑 SICU	역량개발프로그램 적용을 통한 집중치료실 간호사의 직무 만족도 향상 및 스트레스 감소
		한마음	호스피스 환자 가족 프로그램 참여도 향상 활동
	임상질지표(2)	집이 좋아	퇴원예고 퇴원율 향상 활동
		반납율 다이어트	혈액 반납율 감소
	직원안전 (9)	직원 피폭 관리팀	방사선 종사자의 안전을 위한 피폭 선량관리
		Safety Aid	폭력 예방을 위한 시스템 구축 및 폭력발생 10% 감소활동
		Healthy 전공의	전공의가 건강한 병원 만들기
		치료가 필요해	직원 대상의 야간 전기온열치료실 운영을 통한 내부고객만족도 향상
		난 소중하니까	직원 주사침 자상사고 감소
		안전점검 행복예약	조리장 내 안전관리 개선활동
		지하의 사람들	직원이 건강하고 안심할 수 있는 지하 2층 만들기
		뭣이 중헌디	업무 환경문화 개선을 통한 검사실 안전 향상
		허리UP	마취회복을 담당하는 직원의 요통 예방 활동
	진료과정 개선① (3)	환자공유도깨비	원활한 진료를 위한 장기 단순 재진 환자의 회송률 향상활동
		체류시간 1등급	응급실 체류시간 단축활동
		처방의 달인	전산시스템 내 약물 투여시간 코드 재정비
	진료과정 개선② (1)	위양성제로팀	종합검진 종양표지자 검사 참고치 재설정 활동
	진료지원 업무개선 (3)	완전 무균팀	원내 멸균기 관리의 표준화
		낭만닥터 권사부	안전하고 효과적인 경관영양 공급을 위한 방안 모색
		아자아자가자	입원환자 영상검사 대기시간 감소를 통한 고객만족도 향상
	진료 표준화(1)	히트다 PS CP	성형외과 표준진료지침 재정비를 통한 임상적용 강화
	질향상 질관리 (1)	궁금한이야기Y	사망진단서의 사망원인 기재 정확도 향상 활동
	환자안전(4)	신심명(信心銘)-한결같음	수술환자 안전강화 활동을 통한 근접오류 감소활동
		의료기기 길라잡이	의료기기사용 안전강화 활동
		NSI(No Skin Injury)	맞춤형 욕창 감소활동
		앙 내가 먹어치울거얌	응급실 감염관리를 위한 인식개선 및 절약활동
2016년도 QI 사후관리 (12)	간호업무개선 (2)	칼퇴가 필요해	적정 근무시간 준수를 위한 개선활동
		GD-nurse	섬망예방을 위한 간호중재 수행률 향상
	고객만족도향상(1)	환자선량관리팀	방사선 검사의 선량 관리 시스템 활성화
	진료과정개선(1)	Bene 치아	고정성보철물 제작 환자의 불편감 감소 활동
	진료지원 업무개선 (4)	병리과 CSI	병리검사과정 점검을 통한 안전한 검사 시스템 구축
		제한항균제	패혈증 환자에서 제한항균제 처방시스템 개선
		영양집중지원팀	영양불량 환자의 환자 중증도 적용을 위한 개선활동
		Alert Hemoglobin	Hemoglobin critical value 상한치 유선보고 활성화
	행정지원 업무개선(1)	무한도전 무한돌봄팀	의료취약계층 환자에 대한 지원체계 개선방안
	환자안전(3)	오! 마이 가스(OMG)	체계적인 의료가스 관리를 통한 안전한 환경조성
		정확안전 어벤져스	전신마취수술 환자확인 향상활동
		낙상 안전하다 전해라	입원환자 낙상관리 향상 및 표준화 활동

(3). 의료기관차원의 지표관리를 위한 지표선정 및 개선활동

관리지표현황 : 총 50개(분기별 모니터링 및 경영진 결과보고, 직원공유 100%실시)

• 환자확인율 등 환자안전지표 10개
• 예방적 항생제 병용투여율 등 질환영역지표 9개
• 협의진료 적시 회신율 등 진료영역지표 23개
• 진료결과회신서 전문의 작성률 등 관리영역지표 8개

지표담당자 역량강화를 위한 교육지원: 낙상 및 욕창모니터링요원(낙상 및 욕창관련 지표관리 이해, 37명, 12회)

지표모니터링 결과에 따른 ‘구두처방 확인율, 환자확인율’ 개선활동 추진

• 환자안전관리자(Safety Guardian)지표교육 강화(월1회 진행, 총 12회)
• ‘가디언 라운딩’ 실시
• ‘진료과별 결과 보고 및 게시물 제작, 게시’ 등 개선활동 실시
• 지표 결과 우수·향상 부서 포상 실시(총 12회, 102부서)

(4). 표준진료지침 관리

표준진료지침관리 위원회 운영 : CP개발 및 적용 독려

표준진료지침 워크숍 개최(11.30.) : 우수사례 발표 및 외부강사 초청 교육(강사: 삼성서울병원 QI팀장)

신규 표준진료지침 개발:‘폐암 항암요법’등 7개

대외활동

• 표준진료지침 우수사례 공모전(주관: 건강보험심사평가원) 최우수상 수상 : 산부인과

NO	개발명	진료과
1	폐암 항암요법 CP	호흡기내과
2	뇌하수체자극검사(성인) CP	내분비내과
3	신장조직검사 CP	신장내과
4	자살예방 CP	정신건강의학과
5	자궁경 수술 CP	산부인과
6	뇌하수체자극검사(소아) CP	소아청소년과
7	유양돌기수술	이비인후과

(5). 타병원 벤치마킹 내방 … 체계적인 질 향상 활동 공유를 통한 모델병원으로써의 역할 수행

국립암센터(01.06, 2명) : 환자경험관리

경찰병원(01.25, 2명) : 의료기관인증, 적정성평가, 임상질지표(CI), 표준진료지침(CP) 관리

서울재활병원(02.15, 3명) : 의료기관인증, 질향상(QI) 활동

세란병원(06.07, 1명) : 적정관리실 운영. 환자안전전담자의 역할 및 업무, 의료기관인증

중앙보훈병원(10.25, 3명) : 적정성평가

2. 의료기관인증 관리

(1). 의료의 질 향상을 위한 진료권한 관리

진료권한위원회 운영 : 신임전문의 진료권한승인, 진료권한 평가지표 심의, 진료권한평가 실시

(2). 진료체계 표준화를 통한 안전한 의료환경 도모를 위한 진료세칙 제·개정

진료세칙심의위원회 개최(총5회)

(3). 의료기관인증 유지 활동

2주기 의료기관인증 3차년도 자체평가 실시(04.20)

• 조사기준 및 결과 : 9개 필수기준, 30개 최우선 관리기준, 결과 「모두 충족」

중간현장조사 실시(09.22)

• 조사기준 및 결과 : 9개 필수기준, 6개 최우선 관리기준, 퇴원환자 의무기록 완결도, 결과 「모두 충족」

(4). 안전한 병원 환경 조성을 위한 ‘환자안전점검’ 실시

실시내역 : 2015.02.∼12., 총 18회 실시

점검결과 : 70개 부서, 353건 항목 개선조치

(5). 대외활동

의료기관평가인증원 자원조사위원활동

구   분	의사직	간호직	일반직
급성기 병원 평가	홍기표, 이준홍, 유종하	부은희, 김미란, 송복희	안효준
정신보건시설 평가	-	오인옥, 박희선	김교상

3. 환자안전 관리

(1). 환자안전인식 강화

환자안전체계 구축을 위한 ‘환자안전관리 위원회’ 운영(2회)

‘환자안전의 날’ 개최(05.25.) : 표어 전시회, 심폐소생술 시연, 환자안전문화 향상 활동 사례발표 등

• 표어부문 포상

구   분	내   용	수상자
금상	환자안전 실천을 위한 [LOVE(사랑)] 실천	52병동 신지혜
은상	멀어지는 손씻기, 다가오는 병원감염	51병동 최수영
동상	환자안전의 최선은 확인 또 확인입니다.	외래간호팀 이정희

• 환자안전문화 향상 활동 사례 포상

구   분	정   의	부   서
Good Catch	반짝이는 Idea 또는 소신 있는 발언을 통해 환자안전사고를 예방한 사례	마취회복실,92병동
Better Solution	환자안전사고 예방을 위해 멋진 개선활동을 실시한 부서	Deep Neck Infection 진료프로세스 개선팀
Best Culture	체계적인 환자안전활동을 통해 환자안전문화 향상에 기여한 다학제팀	마취회복실

근접오류 보고 활성화를 위한 ‘환자안전보고 우수부서’ 포상(05.25.) : 중앙수술실

안전한 진료환경에 기여한 ‘환자안전 우수직원’ 포상(12.01.) : 간호행정팀 한소라

환자안전 활동의 체계적인 추진을 위한 ‘Safety Guardian’ 선정(41명) 및 운영(12회)

환자안전 교육 실시(수시, 신규 및 재직직원)

일반직 대상의 ‘의료분쟁세미나’ 개최(12.04.) : 병원 직원이 알아야할 의료분쟁 대처법

입사 3년 미만 전문의 대상의 ‘일산병원인 자리잡기’ 운영(06.01) : 3년 미만 전문의 등 41명

(2). 환자안전사고 예방 및 개선활동

Deep Neck Infection 진료프로세스 구축(RCA도구 사용)

와상 입원환자 골절 예방 활동(RCA도구 사용)

투약오류 감소 활동(FMEA도구 사용)

4. 적정성평가 관리

(1). 평가수검

건강보험심사평가원의 평가일정에 따른 수검 대응

• 자료요청 → 대상자 확인 → 조사표 입력 → 예측치 보고 → 웹 송부 → 신뢰도 자료 제출 → 결과확인 및 분석

조사표 입력(8항목), 신뢰도 자료 제출(8항목)

(2). 관리전략 수립 및 실시

중점 관리를 위한 회의체 운영 및 모니터링

• 평가 항목별 다학제팀 구성 및 회의체 운영(대장암 등 13개 항목)
• 지속적인 지표 모니터링 및 결과보고 : 항목별 회의체, 전자메일 활용, 경영진 보고
• 진료프로세스 점검 및 개선을 통한 지표 충족 활동

체계적인 지표관리

• EMR, DW 프로그램 보완(4종) : 약제급여 DW 개발, 결핵관리서식 보완, 전자결재프로그램 보완 등
• 질환영역의 병원 지표관리(11개) : 급성기뇌졸중, 급성심근경색증 등

지표교육 실시 : 진료과 개별 지표 설명회 및 전공의 순환 교대 시마다 교육 실시(37회, 939명)

신규평가 『환자경험』 대비 bottom up 활동 : 다학제 회의체 구성 및 운영(6팀, 총 13회), 고객만족도 사전조사, 행동강령 캠페인활동, 주치의 회진시간 정보시스템 개발 등

(3). 평가결과(2017년도 발표)

항 목	결 과	비 고	항 목	결 과	비 고
대장암	1등급	5회 연속	처방약품목수	1등급	5회 연속
유방암	1등급	4회 연속	항생제처방률	1등급	3회 연속
폐암	1등급	3회 연속	만성폐쇄성폐질환	1등급	2회연속
위암	1등급	2회 연속	폐렴	1등급	2회 연속
수술예방적 항생제	1등급	4회 연속(가산)

5. 환자경험관리

(1). 환자경험 핵심적 역할 수행을 위한 차세대 리더 양성(07.12, 07.20) : 39명 참석

(2). 서비스디자인 프로젝트(5건) 실시

문자안내서비스 개선, 약국 대기시간 단축 활동, 자동결제카드 활성화 방안, 수술예정환자 협진절차 개선, 원무 수납 절차 개선

(3). 외래접점 부서의 프로세스 개선을 위한 간담회(4회)

(4). 직원 사기진작 및 환자경험 문화조성 활동

전직원 대상 「환자경험관리」 특강(07.27) : 322명 참석

감사나무 캠페인(5월, 10월) : 감사카드 게시 및 전시, 액자 전달(간호부 홍보위원회 주관)

(5). 타병원 벤치마킹

서울아산병원 이노베이션센터, 삼성서울병원 원무팀(5.31)

메디플렉스 세종병원(사인물, 스마트 모바일앱, 원무수납절차 등)(7.21)

6. 통합의료정보시스템(진료, 간호) 운영지원

(1). 각종 위원회 활동

참여 위원회 : 의료정보 및 의무기록 위원회, 의료정보 및 의무기록 소위원회, 간호업무위원회, 간호정보소위원회

활동내용

• (처방) I-SIS 불편사항 조사결과 정보개발 요청, 진료내역 요약 기능 등 안건 발의 및 개발 지원
• (간호) 투약업무개선 기능 등 안건 발의 및 개발 지원

(2). 정보 교육 : 신규간호사 및 부서별 사용자 교육(의사직, 간호직)

(3). 타병원 벤치마킹 내방 : 정보교육: 경찰병원, 간호·간병통합서비스 선도병원

(4). 간호분야 낙상위험 예측모델링 연구 참여: 간호부, 인하대학교 공동 연구 진행