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| 구분 |
성명 |
| 보험심사팀 팀장 |
김영희 |
| 심사파트장 |
김선희 |
| 수가파트장 |
최종남 |
| 팀원 |
윤난희 이명운 고은영 고혜정 구나영 김지영 오주연 임인숙 정연옥 정유진 조경화 장정하 유정은
김경희 |
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가. 주요활동
◎ 진료비 심사 및 청구, 삭감관리
- 총청구건수 : 939,308건 (입원 : 32,822건, 외래 : 906,486건)
- 보험자부담 급여 총청구금액 : 103,663백만원 (입원 : 66,837백만원, 외래 : 36,826백만원)
- 진료비 삭감률 : 0.25%, 전국종합병원 평균 : 0.74%
- 이의신청률 : 58.0%, 이의신청 인정률 : 25.9%
◎ 제도 개선 및 기준 재정립을 위한 질의 및 건의
| No. |
건의내용 |
수신부서 |
| 1 |
4인실을 기준병상으로 운영하는 기관은 기본입원료 산정 일반병상 확보 50%를 예외적용 건의 |
보건복지부 보험급여과 |
| 2 |
다학제 통합진료 산정사례 및 산정기준, 수가 등 수가신설 요청
→ 고시반영(보건복지부 고시 제2014-113호) |
보건복지부 보험급여과 |
| 3 |
복강경수술 및 견관절 관절경 수술 시 사용 정액수가 재료비용 개선
- 수술별 정액진료비 수가 현실화 및 다양화
- 필수 재료 실사용량 별도 보상 |
보건복지부 보험급여과 |
| 4 |
신의료기술 요양급여 행위 결정 신청
- 급성설사 원인균(바이러스) 검사
- 의료용 비품 별도 산정여부
- 성형목적의 봉합시술 시 비급여 별도 산정여부 질의 |
건강보험심사평가원 |
◎ 계속적 진료비청구 수가 시범사업
- 신포괄 수가 시범사업 참여 지속 (2009.04~ )
- 2차 완화의료 수가 시범사업 (2011.09~ )
◎ 보험제도 반영 및 수익증대 효과
- 보험수가 1.9% 인상 (연간 약 18억)
- 선택진료제도 변경에 따른 수입보전안 반영 (약 32억)
- 비급여 수가 조정 (약 4억)
- 신포괄 시범사업으로 인한 수익 (약 26억)
◎ 업무효율화 및 개선
- 외래 선별심사 프로그램 정보개발, 심사 소요시간 약 2일 단축
- 사전심사 화면 전문질병군 분류번호 조회시스템 구축, 상급종합 전문질병군 여부 판단 가능
- 신포괄진료비 청구 신고대상 수가 전·후 금액 비교 용이하도록 구축
- 코드별 수가마스터 이력 생성 프로그램을 보완하여 일괄 작업 가능하도록 보완
나. 대외활동
◎ 공공병원 및 보험자병원의 역할을 충실히 수행하고자 건강보험공단, 심사평가원 등 의료정책을 입안·관리하는 기관에 각종
병원 운영 실적자료를 산출·제공함으로써 보다 나은 의료정책 방향 설정에 이바지
◎ 국민건강보험공단
- 가정산소치료서비스 급여기준 자문 회신 : 급여관리부
- 한·일 포괄수가 수술진료비 비교 결과 보고회 참석 : 건강보험정책연구원
- 진료비 청구·지급체계 정상화 방안 토론회 참석 : 제도혁신팀
◎ 건강보험심사평가원
- 신포괄지불제도 시범사업 진료비 수준분석 자료 송부 (수시)
- 신포괄지불제도 시범사업 수가개발 관련 자료 송부 (2회)
- 신포괄지불제도 시범사업 관련 단가자료 송부 (1회) … 2014.11 기준
- 신포괄수가 시범사업 예비평가 현장방문 협조 (2014.04)
- 2014년도 요양기관 간담회 참석 (2014.04)
- 2014년도 치과 요양기관 간담회 참석 (2014.06)
- 한국형 재활환자분류체계 개발 관련 진료비 자료 제출 (2014.08)
◎ 보건복지부, 대한병원협회 등 기타
- 서울시립병원 비급여수가 자문회의 참석 (2014.02)
- 서울시립병원 비급여수가 심의위원회 참석 (2014.04)
- 선택진료제도 개편안에 따른 손실 및 보전금액 자료 제출 (2014.06)
- 요양급여 적용기준 고시 개정안 의견조회 회신 (2014.09)
◎ 부서 포상
- 친절직원 1명 선정 (윤난희)
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직원명단