보험심사팀

느낌표를 만들어가는
‘인간 시금석’

궁금증을 풀어주는 꼼꼼한 해결사

병원 진료를 받고 진료내역서를 받아보면 깨알 같은 글씨로 항목과 항목별 설명, 그에 따른 진료비 계산법 등이 빼곡히 기록되어 있다. ‘내가 받은 진료와 그 비용이 꽤 정교하게 구성되어 있구나!’하는 느낌표와 함께 ‘제대로 된 거겠지?’하는 의구심의 물음표가 마음 한구석에서 일어나기도 한다. 보험심사팀은 이런 궁금증을 풀어주는 꼼꼼한 해결사이다.
이들은 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 이루어진 모든 진료행위와 그에 따른 진료비를 심사하는 일을 한다. 즉, 병원의 진료비 발생과 관련된 수가를 관리하고 발생된 진료비가 보험기준과 정책에 부합하게 이루어졌는지를 심사한다. 그 뒤 건강보험심사평가원에 진료비를 청구하며 그에 따른 사후관리업무를 수행한다. 또한, 청구된 진료비와 관련된 각종 평가 지표를 모니터링해서 진료부서와 공유하고 개선사항을 모색한다.

일산병원 보험심사팀에는 뭔가 특별한 비전이 있다?

업무의 특성상 병원 보험심사팀에서 일하려면 일정한 자격을 갖춰야 한다. 간호사 면허를 취득한 후 환자를 돌보는 임상 경험을 쌓은 뒤 보험심사관리사 1급 자격증을 취득해야 한다. 간호사로서의 생생한 임상경험을 바탕으로 병원 경영의 자원인 진료비와 수가 등을 다루기 때문에 의료 경영 전문가로서의 자부심이 높은 이들 ‘보험심사간호사’는 일반 간호사들 사이에서 선망의 대상이다.
김선희 보험심사팀장은 심사파트와 수가파트로 구성된 16명의 팀원을 이끌고 있다. 30여 년 전 세브란스병원 간호사로 시작해 1999년 일산병원이 문을 열 무렵부터 보험심사 업무를 맡아온 김 팀장은 보험심사팀이 간호사들 사이에서 가장 ‘핫한’ 부서라고 소개하며 홍조 띤 웃음을 지었다.
“간호사는 의료현장에서 환자의 건강과 생명을 돌보는데요, 보험정책과 의료시장의 변화 역시 생명체처럼 변화무쌍합니다. 그 변화 속에서 발 빠르고 유연하며 지혜롭게 대처해야 하기 때문에 긴장의 끈을 놓을 수 없어요. 새로운 의미의 간호라고 할까요? 그런 과정을 수행하면서 일에 대한 만족감이 커집니다. 여기에 더해 저희 일산병원 보험심사팀만의 특별한 비전이 있습니다. 우리나라 건강보험정책의 발전을 선도한다는 자부심이죠.”
국내 유일의 보험자 병원에서 일하기에 보험심사팀은 신포괄수가 시범사업, 간호간병 통합서비스 시범사업, 완화의료 시범사업 등 공공성 높은 의료정책의 인큐베이터와 같은 역할을 성공적으로 해냈다. 더불어 다학제 통합진료 시스템, 원형자동문합기 이용 치핵수술 등 보다 앞선 의료 시스템과 기술을 적극적으로 제안하여 건강보험 서비스에 도입하도록 견인차 역할을 했다.

냉철한 지식과 따뜻한 지혜로!

보험심사 업무는 긴장의 연속이다. 끝없이 변화하는 의료 관련 고시와 정책 등을 명확히 인지하고 업무에 적용해야 하기 때문이다. 이들에게 돌다리도 두들겨보고 건너는 일은 옛 속담이 아니라 현재진행형의 업무이다. 최종남 파트장은 ‘냉철한 지식’과 함께 꼭 필요한 것이 ‘따뜻한 지혜’라고 얘기한다.
“저희는 숫자와 제도로만 일하는 게 아니거든요. 의사, 간호사, 원무팀, 구매팀, 심사평가원 등 관계자들에게 저희의 심사내용과 결과 등을 이해, 설득시키는 과정은 만만치 않아요. 역지사지의 자세를 잊지 않고 설득의 과정에 사람의 온기를 불어넣는 지혜가 필요하죠.”
보험정책과 의료시장의 변화, 무수한 물음표의 바다에서 빛나는 느낌표를 찾는 일은 어렵지만 매력적인 일로 다가온다.