국민건강보험 일산병원(원장 강중구)은 11월 12일(목) 대강당에서 관련분야 전문가 300여명이 참석한 가운데 신포괄 지불제도 심포지엄을 개최했다.

우리나라의 진료비 지불제도인 행위별수가 제도는 수가수준의 적정성, 수가구조의 불균형 등의 문제점이 파생되어 지난 2000년 7개 질병 군에 대한 포괄수가지불제도(DRG)를 개발, 운영 중에 있다.
하지만, 전체 입원환자에 적용 가능한 모형 개발의 필요성이 제기되며, 지난 2009년 행위별수가제와 포괄수가제의 장점을 결합한 새로운 지불모형인 신포괄수가 모형이 개발되었다.
일산병원은 보험자병원으로서 2008년 신포괄수가 모형개발에 참여 한데 이어, 2009년 의료계 최초로 시범사업을 실시하며 의료비 지불제도 개선에 앞장서고 있다.

2009년 1차 시범사업(20개 질병군)을 시작한 일산병원은 2차(76개 질병군)사업을 거쳐 현재 553개 질병군(전체입원의 96%)에 대한 신포괄지불제도 시범사업을 실시 중이며, 현재 40여개의 의료기관으로 확대 운영되고 있는 시범사업을 선도해 가고 있다.
이에 일산병원은 보험자 직영병원으로서 선도적으로 시범 운영해 온 신포괄 지불제도에 대한 운영 경험을 공유하고 정부, 의료기관, 학계 등 다양한 분야 관계자들의 의견 수렴을 통해 안정적인 제도 정착을 도모하고자 이번 심포지엄을 개최하게 되었다.

일산병원이 주최한 이번 심포지엄은 각계 분야의 전문가들이 모여 ‘신포괄수가 시범사업 현안과 발전방향’이라는 주제 아래 다양한 주제발표와 심도 있는 토론으로 진행되었다.
먼저 건강보험심사평가원 이태숙 포괄수가개발부장이 나서 2009년 시작된 신포괄수가 시범사업에 대한 추진경과를 비롯해 시범 운영결과 환자부담금 감소 등의 성과와 향후 계획에 대한 자세한 설명으로 신포괄수가 지불제도에 대한 이해도를 높이는 시간을 가졌다.
이어 서울대학교 의과대학 김윤 교수는 그동안 진행해온 신포괄수가 모형개선 연구결과로 신포괄수가 조정계수 개선방안과 질가산, 공공가산, 정보화가산, 참여가산 등의 정책가산 방안을 발표하며 신포괄수가 지불제도의 발전을 위한 개편방안을 제시했다.

이어 일산병원 김선희 팀장은 ‘신포괄수가 시범사업 운영을 통해서 본 현안과 개선방향’이라는 주제로 지난 6년간 시범사업을 실시하며 자체적으로 연구한 원가 기반 지불정확도 분석결과를 발표하는 시간을 가졌다.
또한 연구결과 진료비 변이가 크고 예측이 곤란한 점과, 중증도 결정방식의 모호함, 행위별수가제와 포괄수가제 혼재에 따른 행정업무의 부담을 문제점으로 지적하고 저빈도 질병군에 대한 환자분류체계 개선, 비포괄진료비와 포괄진료비의 재정의 및 완전 분리 등의 진료비 계산 모형 개선 방안 등을 제시하며 관계자들의 이목을 집중시켰다.

마지막으로 사공진(한양대 교수) 좌장을 비롯해 현재룡(국민건강보험공단 급여보장실장), 서기현(건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 기획위원), 이해종(한국보건행정학회장), 박은철(연세대 교수),
강길원(충북대 교수) 정영호(대한병원협회 정책위원장)가 참여한 가운데 그동안 시행해온 신포괄 지불제도 시범사업을 시행하며 도출된 문제점에 대한 개선방안과 향후 발전방향에 대한 열띤 토론의 시간이 어어졌다.
이번 심포지엄을 주관한 일산병원 강중구 병원장은 “지난 6년간의 시범사업으로 축적된 지식과 경험을 공유하는 이번 심포지엄이 그간의 문제가 되어왔던 질병군 분류, 보상기준 등 구조 개선과 향후 신포괄지불제도의 방향을 설정하는데 도움이 되길 바란다” 며 “ 앞으로도 모범적인 시범사업 운영을 통해 신포괄수가 모형의 타당성을 검증하고 지속적인 연구 활동과 정책 제안으로 제도의 안착화에 기여할 수 있도록 최선의 노력을 다하겠다”고 말했다.

또한 현재 시범사업 중인 제도에 대해서는 “기존 포괄수가제를 할 것인지, 신포괄수가제를 할 것인지 또는 두 모형을 통합해서 새로운 모형으로 결정할 것인지 등 신포괄수가제 확대를 위한 향후 방향설정이 우선되어야 할 것”이라며, 당초 2015년까지로 계획되었던 신포괄수가제 시범사업에 대해 2개월 밖에 남지 않은 현 시점에서 아무런 향후 추진방향이 제시되지 않고 있는 현실에 대한 아쉬움을 나타냈다.

우선 눈물과 관련된 질환을 설명하기 전에 눈물과 관련된 역사부터 얘기하고자 합니다.
일반적으로 사람들은 눈물이 한 종류라고 생각하고 계실 것입니다. 그러나 의학적으로는 3종류의 눈물이 있다고 생각합니다.

일반적으로 잘 알고 계시는 슬픔과 같은 감정과 관련된 눈물(감정눈물)이 있으며, 이물질이 눈에 들어가거나 눈병에 걸렸을 때 나오는 눈물(반사성 눈물)이 있고, 위의 두가지와 관계없이 평상시에 자기도 모르게 늘 나오는 눈물(기본 눈물)이 있습니다. 그리고 위의 3종류의 눈물은 동시에 모든 생명체에 존재하는 것이 아니고 각각 생명체의 진화와 함께 발전하였습니다

수억년 전 양서류와 척추동물의 조상으로 생각되는 총기류물고기가 가뭄이나 기타 수생동물들로부터 안전한 곳을 찾아 물을 떠나면서부터 눈물의 역사는 시작되었습니다. 이때는 단지 검은 눈동자인 각막의 항상성을 유지하기 위하여 기본 눈물이 만들어지기 시작하였습니다. 그러다가 육상척추동물의 진화 초기부터 반사성 눈물이 생성되기 시작합니다. 이 반사성 눈물은 대부분의 양서류나 파충류에는 없으나 그 외 다른 모든 육상척추동물에는 있는 것으로 알려지고 있습니다. 물론 감정눈물은 감정을 가지고 있는 동물에서만 생성 되겠지요. 그래서 인류의 진화 과정 중에 유일하게 생존하고 있는 호모 사피엔스종에서만 존재하는 것이 아닌가 추측되어지고 있습니다. 또한 인류 발생학적으로도 기본 눈물은 비록 태아가 양수에 들어가 있지만 태아기 마지막 달 정도부터, 반사성 눈물은 출생 후 약 1달 이내부터, 감정 눈물은 반사성 눈물보다는 출생 후 조금 더 후부터 생성되는 것으로 알려져 있습니다.

여러분들 중에는 ‘그럼 애기가 태어날 때 우는 것은 뭐지?’ 하고 의아하게 생각하시는 분도 계실 것입니다. 그러나 출생 시 아기가 우는 것은 눈물을 흘리면서 우는 것이 아니라 단지 소리를 크게 지리는 것뿐입니다. 그리고 재미있는 것은 계통발생학적으로나 인류 발생학적으로나 감정눈물이 가장 늦게 나타나는 것이 신기하게도 일치합니다. 이러한 3 종류의 눈물이 서로 조화를 잘 이루어야 눈도 건강하고 사람관계를 유지하는데도 아무 문제가 없을 것입니다.

눈물은 눈에 존재하는 여러 종류의 눈물샘에서 만들어져서 안구를 촉촉이 덮어 준 후 눈물점과 눈물소관을 통하여 비강으로 배출됩니다. 우리말에 너무 슬퍼서 대성통곡을 하는 경우 눈물콧물이 흐른다고 하는데 그것은 의학적으로 아주 정확한 표현인 것입니다. 안구를 덮고 있는 눈물은 정확히 말하면 눈물층은 3층으로 되어 있습니다. 눈과 가장 가까운 곳에서부터 점액층, 수성층, 지방층이라고 합니다. 이 3층이 유기적으로 잘 조화되어 제 기능을 다해야 눈에는 아무 문제가 없는 것입니다. 반대로 이 3층의 어느 한곳에서라도 이상이 생긴다면 눈물은 제 기능을 못하게 되고 눈은 불편해지겠지요.

그래서 눈물과 관련된 질환은 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다. 눈물이 만들어지는데 문제가 있느냐 아니면 눈물이 배출되는데 문제가 있느냐에 따라 전자는 눈물분비이상 질환, 후자는 눈물 배출계 질환으로 나누어지는 것입니다. 요즘처럼 날씨가 건조해 지고 추워지면 눈물이 많이 나신다고 안과를 찾아오시는 환자분들이 많습니다. 이런 경우 눈물이 눈에서 제대로 빠져 나가지 못해서 눈물이 눈 밖으로 흐를 수도 있고 눈물이 일시에 과다하게 분비가 돼서 눈물이 안구에서 넘쳐나는 것일 수도 있습니다. 이런 경우 안과에 오시면 몇 가지 간단한 검사를 통하여 어디에 문제가 있는지 감별할 수 있습니다.

눈물 질환 중 가장 흔한 것이 안구건조증입니다. 말 그대로 눈물이 제 기능을 하지 못해서 눈이 건조해 짐으로써 모래알이 구르는 느낌, 비눗물이 들어간 듯한 작열감, 콕콕 찌르는 아픔, 가려움, 뻑뻑함 등과 같은 다양한 증상이 발생하는 질환입니다. 과거에는 단순하게 눈물이 부족해서 건조해 진다는 일반적인 증상으로만 이해하고 치료가 등한시 되는 경향이 있었으나 최근에는 많은 연구를 통하여 안구건조증이 단순 건조 증상이 아니라 눈물 및 안구표면의 염증과 삼투압의 증가가 동반되는 다인성 질환이라는 개념이 적극 받아들여지고 있습니다. 그러므로 눈에 이러한 여러 증상이 발생 시에는 그냥 눈이 건조한가 보다하고 지나치기보다는 한 번 정도는 안과를 방문하시어 정확한 진단을 받아 보시는 것도 좋습니다

건성안의 치료는 환자의 상태에 따라 단계별로 치료가 진행됩니다. 질병정도가 심하지 않은 경우에는 인공 눈물 정도를 사용하며, 정도가 심해짐에 따라 항염증제 안약이나 안연고, 또는 오메가3와 같은 경구 보충식 내지 좀 더 진행하면 경구용 항생제나 자가혈청 안약을, 더 심한 경우에는 눈물점 마개, 눈물점 폐쇄와 같은 수술적 치료도 고려할 수 있습니다.

안구건조증을 예방할 수 있는 특별한 방법은 없습니다. 안구 증상이 있을 때 바로 안과를 내원하여 원인이 되는 질환을 제 때 치료하는 것이 병을 키우지 않는 방법이 될 수 있습니다. 그리고 평상시에는 눈꺼풀 위생을 청결히 하는 것도 도움이 됩니다. 그러기 위해서는 손의 위생에 신경을 써야 합니다. 자기도 모르게 더러운 손으로 눈을 만진다면 아무래도 눈건강에 지장이 있겠지요. 더불어 항히스타민제나, 항우울제와 같은 눈물분비를 억제하는 약물의 사용여부도 점검하여야 하며 눈물분비를 약화시키는 주변 환경의 개선에도 신경을 쓴다면 도움이 될 것입니다.

언젠가부터 “중2병” 이란 용어가 유행하기 시작하였습니다. 청소년기의 반항적인 특성과 함께 급작스럽게 신체적, 정신적으로 변화하며, 어디로 튈지 모르는 청소년기의 특징 잘 설명해 주는 말이라고 할 수 있습니다.

말 잘 듣고 항상 밝은 표정의 자녀가 어느날 부터인가 퉁명스러운 말투와 함께 부모님의 모든 말을 잔소리라 생각하고 대들기 시작합니다. 학교나 학원을 다녀오면 방문을 닫고 방에서 나오지 않게 되죠. 밤늦게까지 핸드폰을 붙들고 아침에는 깨워도 일어나기를 힘들어 합니다. 부모님들은 흔히 겪는 “중2병”이라 생각하고 언젠가 좋아지겠지 라고 기대하지만 이시기를 견디는 것은 부모님이나 자녀들에게 결코 만만치 않습니다.

“중2병” 아이들이 부모님에게 가장 많이 하는 말은 “몰라” “내가 알아서 할게” “됐어”입니다. 또래들끼리 주고받는 메시지는 도저히 알아들을 수 없는 말들 투성이입니다. 이렇게 조금씩 대화의 벽이 생기면서, 부모님들은 자녀들과 어떻게 대화를 풀어나가야 할지 갈팡질팡하게 됩니다.

청소년기는 신체적, 심리적으로 아동기에서 성인기로 발달하는 과도기입니다. 특히 요즘의 청소년들은 신체 발달은 예전보다 훨씬 일찍 이루어지지만 심리적인 발달은 예전보다 늦는 경우가 많습니다. 즉, 신체 발달에 뇌 발달이 따라가지 못하는 차이가 생기는 것입니다.
청소년기에는 전두엽 발달이 아직 완성이 되지 않습니다. 전두엽은 충동억제와 실행기능에 가장 중요한 역할을 합니다. 따라서 청소년들은 계획을 세우거나 충동을 억제 하는데 어려움이 있으며 이로 인한 문제 행동을 보일 수 있습니다.

청소년기에는 몇가지 사고의 특징이 있습니다. 그 중 대표적인 것이 자아중심성입니다. 즉, 청소년은 자신의 관념이 최고의 가치를 가지고 있으며 자신이 세상의 중심이라고 생각하는 특징이 있습니다. 엘킨드라는 학자는 청소년기의 자아중심성을 두가지로 설명하였습니다. 하나는 “상상적 청중”으로 주의의 모든 사람들이 자신만 바라보고 자신이 관심의 집중이 되고 있다고 느끼는 것입니다. 두 번째는 “개인적 우화”로 자신은 특별한 존재이기 때문에 자신이 경험한 것은 다른 사람과는 다르다고 느끼는 것입니다. 따라서 다른 사람들은 다치더라도 자신은 그럴 일이 없다고 생각하기 때문에 위험한 행동을 서슴치 않고 하기도 합니다.

이러한 신체적, 심리적인 특징들과 더불어 우리나라의 청소년들이 처한 특수한 상황들이 청소년의 정신건강을 위협하고 있습니다. 현대 사회의 가족은 가족구성원간의 의사소통이 매우 부족하고, 특히 부모님의 직업, 자녀의 학업등으로 인해 같이 살지 않는 가족이 점점 늘어나고 있습니다. 2015년 경제협력개발기구 (OECD)회원국을 대상으로한 삶의 질 보고서에서 아이와 부모가 함께 보내는 시간은 한국은 48분 (OECD 평균 151분), 아이들이 아빠와 보내는 시간은 6분 (OECD 평군 47분) 으로 조사되었습니다. 또한 조기교육, 특목고 등으로 인한 빨라진 입시 경쟁 등으로 인해 발달 수준에 비해 우리나라 청소년들은 과도한 과제를 요구받고 있습니다. 이로 인해 청소년들은 많은 스트레스를 경험하고 있으며, 아동청소년 행복지수는 몇 년째 하위권을 벗어나지 못하고 있습니다.

특히 청소년기에 주목해야 할 문제 중 하나는 청소년 우울증입니다. 2014년 청소년건강행태온라인조사에 의하면 여학생의 31.6%, 남학생의 22% 가 최근 12개월동안 2주 내내 일상생활을 중단할정도로 슬프거나 절망감을 느낀적이 있다고 대답하였습니다. 이처럼 생각보다 많은 수의 우리나라 청소년들이 우울감을 느낀다는 것은 놀라운 일이 아닐 수 없습니다.

청소년기 우울증은 기분이 우울하다기 보다는 짜증스러운 기분을 호소하는 경우가 많습니다. 또한 긍정적인 사건이 있으면 기분이 좋아지는 기분 반응이 있습니다. 또한 무기력증이나 에너지의 상실은 적은 편이며, 원인 모르는 두통 복통 등을 호소하는 등, 비특이적인 신체증상을 호소하는 경우가 많습니다. 이런 증상을 보인다면 반드시 정신건강의학과 전문의의 상담을 받아야 합니다. 청소년기는 아직 신체적, 심리적 발달이 끝나지 않은 단계로, 그 시기에 수행해야 하는 과제들이 많습니다. 그러나 우울증으로 인해 학습의 문제, 또래관계의 문제, 가족관계의 문제가 생긴다면 건강한 성인으로의 발달에 문제가 생길 수 있겠습니다. 무엇보다도 청소년기에 우울증이 있는 경우 성인기 우울증의 위험도가 높아지므로 이에 대한 발견과 치료가 중요합니다. 청소년기 우울증은 누구에게든 찾아 올 수 있습니다. 학업에 대한 부담감, 또래 관계 문제, 가족 간의 갈등 등 청소년기에는 많은 스트레스를 겪을 수 있습니다. 그러나 우울증은 겉으로 드러나지 않고 부모님도 눈치 채기 어려운 경우도 많아 치료를 받지 못하고 방치되는 경우도 많습니다. 가족 간에 대화가 많은 경우, 부모님의 태도가 지지적인 경우는 청소년기의 어려움을 극복하는데 가장 큰 힘이 됩니다. 또한 청소년들이 우울증이 의심되는 변화가 있을 때 전문가의 도움을 받는 게 좋겠습니다.

청소년기에 모두 심리적인 문제를 겪는 것은 아닙니다. 청소년기의 정신과적 질환의 발생률은 성인기와 크게 다르지 않습니다. 따라서 부모님의 노력으로 청소년기의 어려움을 얼마든지 극복해 나갈 수 있습니다. 청소년기는 이제 부모의 품에서 벗어나 독립적인 존재로 성장해 가려는 몸부림이 시작되는 시기입니다. 부모님도 자녀를 분리하기 위한 마음의 준비가 필요합니다. 부모님은 아이의 말을 경청하는 것이 가장 중요합니다. 아이의 관심사를 같이 공유해보려고 노력하는 것도 좋습니다. 또한 부모님이 청소년의 편에서 도움을 줄 것이라는 신뢰를 주는 것이 이러한 어려움을 헤쳐나가는데 가장 큰 도움이 될 것입니다. 그러나 행동문제가 지속되거나 가족관계, 또래관계, 학업에 심각한 영향을 주는 경우, 자해, 가출 등 자기 파괴적인 행동을 하는 경우 등은 꼭 전문가의 도움을 받는 것이 필요하겠습니다.

노로바이러스는 칼리시바이러스과에 속하는 바이러스이다. 감염된 사람의 대변이나 토물에 바이러스가 포함되어 있는데 이것을 만지거나 오염된 물, 음식 등을 섭취하면 감염이 된다. 또 감염자가 접촉한 물건의 표면에서 바이러스가 검출되므로 바이러스가 묻어있는 물건을 접촉을 한 후 손을 씻지 않고 음식을 먹을 때 입으로 감염되는 것이 이 바이러스의 주 감염경로이다.

노로바이러스는 소량만 있어도 쉽게 감염이 될 수 있고, 60도에서 30분 동안 가열하여도 감염성이 유지되며 일반 수돗물의 염소농도에서 살아남을 정도로 저항성이 강하다. 증상이 나타났다가 회복된 후 2주까지도 그 전염성이 유지되므로 감염된 사람과의 접촉을 각별히 유의해야 한다.
노로바이러스에 감염이 되면 1-2일의 잠복기를 거친 후 오심, 구토, 설사가 나타났다가 2-3일 지속된 후 회복기에 들어간다. 성인보다 소아에서 구토 증상이 더 흔하게 나타나고 두통, 발열, 오한 및 근육통과 같은 전신 증상도 나타나므로 감기, 몸살로 오인되는 경우도 흔하다. 환자의 반수에서 열이 동반되기도 한다. 설사는 물처럼 묽은 설사가 하루 수차례 발생하므로 탈수가 되지 않도록 신경을 써야 한다.

전염성이 매우 높은 바이러스성 질환으로 사람들이 밀집된 요양원, 캠프, 군대나 소아의 경우 어린이집, 유치원 등에서 장염 증상(구토, 설사 등)이 여러 명에서 나타나는 경우 노로바이러스를 의심해 보아야 한다. 몇 년 전만 해도 겨울철 소아에서 장염을 일으키는 가장 흔한 바이러스는 로타바이러스였는데, 로타바이러스 백신이 개발되고 접종율이 향상되면서 로타바이러스 감염은 급격하게 줄고 노로바이러스 장염이 겨울철 장염의 주원인이 되었다. 넘버 2가 드디어 넘버 1이 되는 순간이라 할 수 있다!

노로바이러스를 확인하는 검사는 환자의 대변이나 구토물에서 노로바이러스의 핵산을 검출하거나 바이러스 유사입자를 검출하여 확인하는 방법이 있는데 바이러스를 확인했다고 해서 치료법이 달라지지는 않고, 비용대비 효과면에서도 이점이 별로 없어 널리 시행되지는 않는다.
노로바이러스를 없앨 수 있는 특수한 항바이러스제는 없다. 또한 경험적 항생제 치료도 필요치 않으며 특별한 치료없이 저절로 회복된다. 단, 어린 아이들의 경우 구토나 설사가 심할 경우 탈수가 동반되어 잘 먹지 않거나 늘어지는 경우가 있으므로 수분을 적절히 공급하여 탈수를 교정해주는 것이 가장 중요한 치료라고 할 수 있다. 구토가 심하지 않아 입으로 섭취할 수 있는 경우는 물이나 이온음료 등으로 수분을 공급한다. 이온음료는 당분이 많이 함유되어 있어 설사를 유발할 수 있는 단점도 있다. 마찬가지로 탄산음료나 과일 주스도 당분이 많이 함유되어 먹이지 않는 것이 좋다. 경도에서 중등도 탈수에는 경구 수액공급으로 탈수와 전해질 교정이 가능하지만, 심한 탈수에는 정맥을 통한 수액공급이 필요하므로 아이가 잘 먹지 못하고 늘어지는 경우에는 병원을 찾아 정맥 수액공급을 받는 것이 좋다. 약물은 증상이 호전되는데 큰 도움이 되지는 않지만 과도한 구토로 경구 수액공급이 어려울 때는 항구토제를 사용하기도 한다. 설사하는 양만큼 수액을 경구로든 정맥으로든 보충해 주는 탈수 방지가 가장 중요하다 하겠다.

소아에서는 탈수 방지만큼 중요한 것이 영양공급이라 하겠다. 노로바이러스에 의해 손상 받은 장세포를 재생시키기 위해서는 적절한 영양공급을 해주어야 한다. 굶기거나 쌀뜨물만 먹이거나 하는 것은 설사를 줄어들게 하는 것처럼 보이나 오히려 장세포가 회복되는데 더 오랜 시간이 걸려 장염의 기간이 늘어나게 된다.

식이 공급은 가능한 원래 먹던 식이를 그대로 공급해주는 것이 원칙이다. 음식을 제한하여 칼로리를 줄이는 것은 장염의 회복에 도움이 되지 않는다. 모유를 먹던 아이들은 모유를, 분유를 먹던 아이들은 원래 양대로 분유를 타서, 이유식을 하던 아이들은 이유식을 원래 하던 대로 먹이면 된다.
노로바이러스 장염은 일시적으로 심하게 증상을 일으키다가 저절로 회복되어 경과가 좋기 때문에 대부분 외래를 통하여 치료를 한다. 하지만 합병의 위험이 높은 경우(노인, 면역억제 상태, 심한 복통이 동반된 경우, 일주일 이상 증상이 지속되는 경우 등)에는 입원 치료를 고려해 본다.
치료보다 더 중요한 것은 예방이다. 우리는 신종플루를 통해서 손씻기의 중요성을 배웠다. 노로바이러스 감염 예방에도 가장 중요한 것은 손씻기이다. 단체 생활을 하는 경우에는 더욱 손씻기에 유의하여야 하고 주위에 노로바이러스 감염이 의심되는 경우가 있으면 접촉을 피하고 손씻기를 열심히 한다면 겨울철 장염은 크게 걱정하지 않아도 될 것이다.